Verslag

Nieuwe Ordeningen in Zorgondernemerschap




Datum: 25 mei 2009
Locatie: Kasteel De Vanenburg

Drie jaar na de introductie van marktwerking in de zorg is de transitie van een budgetgestuurde naar een meer vraaggestuurde, concurrerende en onderscheidende zorg verre van uitgekristalliseerd. Integendeel, ondernemerschap in de zorg lijkt nu pas echt van de grond te komen, met alle kritiek, kansen en vraagtekens van dien. 2009 is nu al het jaar waarin zorgverzekeraars voor het eerst concrete stappen zetten om ziekenhuizen over te nemen en waarin private partijen niet alleen zeggenschap en eigendom van ziekenhuizen bemachtigen via o.a. aandelenconstructies, maar ook aankondigen geheel nieuwe ziekenhuizen te zullen oprichten. De contouren van een nieuw zorglandschap dienen zich aan, maar wat betekenen deze ontwikkelingen voor de drie voornaamste beginselen van de Nederlandse gezondheidszorg: kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid?


Margot Trappenburg: Visie op nieuwe ordeningen in de zorg

In haar inleiding stelt Trappenburg dat ze geen voorstander is van martkwerking in de zorg en ondersteunt dat met de volgende argumenten:

* Het leidt volgens haar tot voorkruipzorg, waarin verzekeraars afspraken maken met zorgaanbieders voor een snellere behandeling van hun cliënten, en tot een verschuiving naar "lucratieve ziekten", waar zorgaanbieders zich graag op zullen richten, ten koste van complexe en chronische aandoeningen.
* Marktwerking resulteert volgens Trappenburg in een verschuiving van behoeften naar preferenties van patiënten.
* Marktwerking leidt tot een afbraak van de solidariteit tussen patiënten.
Ze houdt dit betoog nu al een aantal jaren en krijgt steevast een drietal tegenargumenten. Ze zet ze op een rijtje: "De eerste is dat medici vroeger soms ook familie of vrienden voorrang gaven, dus dat voorkruipzorg van alle tijden is. Tweede argument is dat we leven in een ongelijke wereld, waar de één een grote auto rijdt en de ander niet. Ook dit argument gaat volgens Trappenburg niet op: "Ongelijkheid mag de norm zijn op de markt voor consumptiegoederen, maar niet in andere sferen des levens. Derde argument is dat 'het zo niet langer zou kunnen met de zorg in Nederland'. Ook dit is een vreemd argument. "In internationale ranglijsten scoort de Nederlandse zorg altijd heel behoorlijk. Het is hier geen puinhoop. Je moet je realiseren dat aan elk systeem nadelen kleven, dus ook aan een alternatief systeem. Bovendien vergt de overgang naar een nieuw systeem veel tijd en aandacht, die niet besteed kan worden aan goede zorg." Ze eindigt haar betoog met het schrikbeeld van de tandarts, die zijn patiënt voorhoudt dat er een grondige gebitssanering nodig is. "Je bent als patiënt aan de tandarts overgeleverd. Als de trend van marktwerking doorgaat, dan is straks de hele zorg zo."

Reacties van Geert van Maanen en Jan Kimpen

Van Maanen is het niet eens met Trappenburg: "Ik vind het een eenzijdig verhaal. Laten we niet nu al zeggen dat de marktwerking in de zorg is mislukt." Hij zegt dat hij in haar betoog de kant van verzekeraars en patiënten mist en stelt bovendien dat de marktwerking in de zorg "reuze meevalt". "We hebben nu een verplichte collectieve verzekering voor ziektekosten. De zorg is nog steeds een collectief systeem, waaraan marktcomponenten zijn toegevoegd om de aanbieders scherp te houden." Dat de behandeling in 'straten' nadelig zou zijn voor andere groepen patiënten, wijst hij af: "Ik vind uw methode, het interviewen van een paar medisch specialisten, niet erg wetenschappelijk. Onze ervaring is juist dat deze straten gunstig zijn voor patiënten." Volgens Trappenburg valt dat deels te verklaren doordat de effecten ervan op andere patiënten niet worden gemeten.

Kimpen is het eens met Trappenburg dat de Nederlandse zorg geen puinhoop is. Integendeel: "Dat de zorg van topniveau is, is het best bewaarde geheim van Nederland." Hij ziet wel wat in marktwerking voor een beperkt deel van de zorg. "Daar moet dan ook volledige marktwerking zijn. Het andere deel krijgt helemaal geen marktwerking, omdat de nadelen daarvan voor die zorg te groot zijn." De universitair medische centra merken pas sinds kort iets van de marktwerking, zegt Kimpen: "En we hebben niet het idee dat de kwaliteit er beter door wordt." Het UMC merkt vooral een toename van doorverwezen patiënten, die net zo goed in hun eigen ziekenhuis behandeld hadden kunnen worden, zegt hij.

Schoenmaker (verzekeraar) blijf bij je leest, of juist niet?

Gerrit-Jan van Zoelen, voorzitter raad van bestuur Vlietland Ziekenhuis, vertelt over de bijzondere oplossing die zijn ziekenhuis koos: een coöperatie met alle belanghebbende partijen in de regio. Dit is uit nood geboren, omdat het ziekenhuis vanwege dure nieuwbouw en de tussentijdse wijziging van de spelregels voor vastgoed in ernstige financiële problemen terechtkwam. "Je kunt kiezen voor een fusie of overname, maar dat is organisatorisch ingegeven en niet direct in het belang van de patiënt. Wij wilden juist het regionale netwerk versterken, zodat er een soepele overgang komt tussen eerste-, tweede- en derdelijns zorg." Dat moet ook de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis verbeteren, want die is nu onder de maat, zegt Van Zoelen. Het ziekenhuis deed een oproep aan verzekeraars, huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen en wist genoeg geld bij elkaar te brengen in de coöperatie. Het Vlietland Ziekenhuis gaat verder als BV, de coöperatie is honderd procent aandeelhouder van het ziekenhuis, dat wel zijn eigen raad van toezicht houdt en zijn eigen beleid blijft maken. Het doel van de coöperatie was het verbeteren van de kwaliteit van de zorg in de regio en Van Zoelen is trots dat dat ook is gelukt. Wat tegenviel waren de reacties van de politiek op het feit dat zorgverzekeraar DSW via de coöperatie aandeelhouder was geworden van het ziekenhuis en daardoor min of meer het ziekenhuis zou hebben overgenomen. Het is een constructie die de politiek niet vertrouwt; “Als verzekeraars en zorgaanbieders gaan samenklonteren, waar staat die patiënt dan?" aldus Edith Schippers.

Vraaggesprek over verzekeraars als (mede) eigenaren van ziekenhuizen

In deze discussie wordt duidelijk dat de verzekeraars meer vertrouwen hebben in samenwerking met zorgaanbieders dan de politiek. Chris Oomen, voorzitter raad van bestuur van DSW, is het niet eens met de stelling dat de patiënt daardoor niet meer kan kiezen naar welk ziekenhuis hij gaat: "Er is geen specialist die aan een patiënt vraagt waar deze verzekerd is, omdat de kwaliteit van de behandeling dan anders zou zijn. De specialist levert altijd dezelfde kwaliteit en de patiënt kiest zelf."

Melanie Schultz van Haegen, directeur Zorg bij Achmea, is het hierin echter niet met hem eens en stelt dat er wel degelijk verschil in kwaliteit is tussen verschillende zorgaanbieders. “Maar”, zo zegt zij, “verzekerden kunnen niet gestuurd worden. Het merendeel van de patiënten kiest zelf. Wij willen de verzekerden inzicht bieden in kwaliteitsverschillen". Edith Schippers, VVD-Tweede Kamerlid, heeft echter geen vertrouwen in zo’n samenwerking: “Ik zou tegen zorgverzekeraars willen zeggen: hou je bij je leest, koop de beste zorg in voor een redelijke prijs. En onderhandel meer over kwaliteit dan nu gebeurt." De tegenstelling die Schippers ziet tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zien de verzekeraars zelf niet. Schultz van Haegen: "We hebben een gezamenlijk belang, namelijk een goede kwaliteit van zorg om de gezondheid en vitaliteit van onze verzekerden, jullie patiënt, te vergroten. We zijn allemaal gebaat bij verbetering. We vinden het belangrijk om een gezamenlijk doel voor ogen te houden, in plaats van in 'wij-tegen-zij' te denken", concludeert ze.

Ondernemerschap vragenvuurtje

Drie jaar van geleidelijke invoering van marktwerking in de zorg hebben op sommige plekken geleid tot meer ondernemerschap. Loek Winter is daar een exponent van, als eigenaar van zelfstandige diagnostische centra en de recente aankoop van de IJsselmeerziekenhuizen. Na 15 jaar werkzaam te zijn geweest in het OLVG realiseerde hij zich dat het beter kon en bewees dat met diagnostische centra. Naar zijn idee was er in ziekenhuizen nog meer mogelijk; ziekenhuizen zoeken ondernemerschap en willen hun eigen vermogen versterken, maar zijn huiverig om mandaat af te staan. Bij de IJsselmeerziekenhuizen kreeg hij echter honderd procent zeggenschap.

Kees Cools, hoogleraar Ondernemingsfinanciering aan de Rijksuniversiteit Groningen, is het met Winter eens dat er veel te verbeteren valt in de ziekenhuiszorg. Hij zegt dat voor echte markwerking vier factoren doorslaggevend zijn: de klant betaalt zelf, de klant weet precies wat voor kwaliteit er te koop is, er is voldoende concurrentie en de ondernemer gaat zelf over de kosten en opbrengsten van zijn zaak. Aan geen van deze voorwaarden voldoet de zorg, terwijl voor een goed werkende markt wel aan alle vier voorwaarden voldaan moet zijn.
Winter is van mening dat er in een markteconomie meer prikkels zijn om de kwaliteit te verbeteren dan in een planeconomie. Het verschil tussen een goed en een slecht ziekenhuis is in Nederland "ragdun", zegt Winter. De meeste winst is te behalen in een betere bedrijfsvoering. Schultz van Haegen is van mening dat ziekenhuizen veel kunnen doen aan efficiency en zo meehelpen om de zorgkosten omlaag te brengen. Cools reageert: "Het is in het belang van een ondernemer om de kosten laag en de prijzen hoog te houden. Verzekeraars spelen een belangrijke rol om efficiencywinst in de prijzen door te berekenen." "Natuurlijk wil ik rendement, we zijn er niet ingestapt om er geld op toe te leggen", zegt Winter. Alleen is de 'rendementscyclus' nogal lang, want ziekenhuizen mogen geen winst uitkeren. Nog niet, zegt Winter: "Ik denk dat er op de lange termijn veel mogelijk is."

Uitgesproken

Geen items gevonden.